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Einwilligung

Einwilligung als Rechtfertigungsgrund

Die Behandlung eines Patienten darf nicht ohne weiteres einfach so ohne dessen Zustimmung durchgeführt werden. Viele Maßnahmen im Sanitäts- und Rettungsdienst und die meisten der sog. ärztlichen Maßnahmen sind invasive Maßnahmen, bedeuten also einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Patienten. Sie erfüllen damit den Tatbestand einer Körperverletzung (das gilt bspw. für Injektionen und Infusionen ebenso wie für eine Intubation oder die Verabreichung der meisten Medikamente - auch oral -, erst recht für jeden chirurgischen Eingriff). Nach ständiger Rechtsprechung besteht für den ärztlichen Heileingriff auch keine Sonderregelung; daher muss der Arzt seine "Körperverletzung" rechtfertigen, will er sich nicht der Strafverfolgung und zivilrechtlichen Schadenersatzansprüchen aussetzen. Dazu muß er sich auf einen anerkannten Rechtfertigungsgrund berufen; das sind bspw. die gesetzlich normierten Fälle der Notwehr und des rechtfertigenden Notstandes (§§ 32, 34 StGB).

Regelmäßig wird dieser Rechtfertigungsgrund aber die tatsächliche oder mutmaßliche Einwilligung des Patienten sein. Die Einwilligung des "Opfers" in eine an ihm begangene Körperverletzung läßt deren Rechtswidrigkeit entfallen. Sie ist aber nur bestimmten Voraussetzungen rechtsgültig : nämlich wenn der Einwilligende einwilligungsfähig ist, umfassend über Art und Notwendigkeit des Eingriffs sowie mögliche Komplikationen aufgeklärt wurde und dieser Eingriff dann "lege artis", d.h. nach den aktuellen Regeln der ärztlichen Kunst, durchgeführt wird. Dabei besteht zwischen dem Arzt und dem nichtärztlichen Mitarbeiter, der die Maßnahmen bspw. im Rahmen der sog. "Notkompetenz" durchführt, prinzipiell zunächst kein Unterschied.

Einwilligungsfähigkeit

Nur ein geschäfts- bzw. willensfähiger Patient kann verbindlich in eine Körperverletzung - oder Behandlung - einwilligen. Ein Patient kann aus verschiedenen Gründen, vorübergehend oder auf Dauer, noch nicht oder nicht mehr in der Lage sein, über sein Schicksal zu entscheiden. Zu denken ist dabei an Kinder und Jugendliche, denen es noch an der notwendigen Einsicht fehlt, und an erkrankte, verwirrte oder einfach nur alte Menschen, die diese Einsicht derzeit nicht oder nicht mehr haben.

Die Einwilligungsfähigkeit erfordert zunächst, dass der Patient ein Stadium der geistigen und sittlichen Reife erreicht hat, in dem er die Konsequenz der ihm abverlangten Entscheidung erkennen und dementsprechend handeln kann. Davon ist beim volljährigen Patienten auszugehen; bei Minderjährigen muss die Einwilligungsfähigkeit aber gesondert festgestellt werden. Dabei lässt sich nicht auf feste Altersgrenzen zurückgreifen; jedoch kann man davon ausgehen, dass Kinder unter 14 Jahren im Regelfall einwilligungsunfähig sind. Bei Jugendlichen zwischen 14 und 18 Jahren richtet sich die Beurteilung nach den Umständen des Einzelfalls, es kommt dann auf die tatsächliche Reife und Einwilligungsfähigkeit des einzelnen Kindes oder Jugendlichen an.

Generell gilt aber: je gefährlicher der Eingriff, je bedrohlicher und je wahrscheinlicher die drohende Schädigung einer- und je jünger der Patient andererseits ist, desto eher ist davon auszugehen, dass die Entscheidung durch die Eltern (oder einen Vormund o.ä.) als gesetzliche Vertreter erfolgen muss. Im Zweifelsfall ist dringend dazu zu raten, die Entscheidung der gesetzlichen Vertreter einzuholen.

Gleichermaßen gilt dies für Personen, die nicht im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte sind (Verwirrte, Berauschte, psychisch Kranken). Sind sie tatsächlich so berauscht, dass sie den Eingriff und dessen Gefährlichkeit nicht mehr einschätzen können, dann ihre Zustimmung unbeachtlich und nicht zur Rechtfertigung geeignet.

Aufklärung und Dokumentation

Der einwilligungsfähige Patient muß sodann, um überhaupt sinnvoll über sein Schicksal entscheiden zu können, erst einmal über die Maßnahme oder den Eingriff und dessen mögliche Folgen umfassend aufgeklärt werden. Diese Aufklärung sollte dem Patienten die Vorgehensweise in einfachen, auch für Laien verständlichen Worten ohne Verwendung unbekannter Fachbegriffe klar machen und ihm sodann insbesondere die möglichen Folgen und Nebenwirkungen (also Schäden und Gefahren) bei Durchführung des Eingriffs - ohne Erfindungen und Übertreibungen oder Verharmlosungen - deutlich machen. Das setzt voraus, daß der Aufklärende selbst hinreichend darüber informiert ist; die Aufklärung sollte daher durch entsprechend kompetentes Fachpersonal erfolgen, dass notfalls anzufordern ist. Nur wenn der Patient wußte, welche Konsequenzen die vorgesehene Maßnahme oder deren Unterlassung für ihn haben kann, kann seine Zustimmung rechtfertigend wirken.

Diese Aufklärung des Patienten muss vor der Durchführung einer invasiven Maßnahme so umfassend sein, dass sie ihm eine sachgerechte Entscheidung über die Einwilligung in eine Maßnahme oder die Ablehnung derselben ermöglicht. Insbesondere die möglichen Komplikationen sind ihm mitzuteilen; an diese Aufklärung werden zunehmend höhere Anforderungen gestellt. Das gilt allerdings in erster Linie für den klinischen Bereich und planbare ("elektive") Eingriffe; im Notfall kann sich die Aufklärung auf das gebotene Mindestmaß beschränken. Eine bloße Ankündigung ("Ich lege ihnen jetzt einen venösen Zugang.") erfüllt diese Anforderungen allerdings in keinem Fall.

Für den nichtärztlichen Mitarbeiter ist es hier für die Wirksamkeit der Einwilligung auch unverzichtbar, dem Patienten gegenüber - der im Zweifelsfall den einen rot-weiß gewandeten Helfer nicht vom anderen und damit den Praktikanten nicht vom Notarzt unterscheiden kann - unmissverständlich klarzumachen, dass er kein Arzt, sondern Rettungsassistent oder Rettungssanitäter ist.

Mutmaßliche Einwilligung

Es sind daneben Fälle denkbar - und im Rettungsdienst an der Tagesordnung -, in denen der Patient aus verschiedenen Gründen eine Einwilligung nicht erteilen kann, weil es ihm an der Einwilligungsfähigkeit mangelt. Sei es, dass er minderjährig oder sturzbetrunken, vielleicht auch geistig gestört ist, sei es, dass er schlicht ohne Bewusstsein ist. In diesem Fall greift das Rechtsinstitut der mutmaßlichen Einwilligung. Eine mutmaßliche Einwilligung ist dann gegeben, wenn die zu Entscheidungszeitpunkt bekannten Tatsachen annehmen lassen, dass der konkrete Patient seine Einwilligung erteilen würde, wenn er denn nur dazu in der Lage wäre.

Ist der Patient also in einem Zustand, der die freie Willensbetätigung ausschließt (Bewusstlosigkeit, Vollrausch, etc.), so muss sich der Helfer die Frage stellen, welche Entscheidung der Patient bei klarem Bewusstsein treffen würde. Wenn die zu diesem Zeitpunkt bekannten Tatsachen die Annahme rechtfertigen, dass er der Durchführung der entsprechenden Maßnahme durch den Helfer zustimmen würde, wenn er bei klarem Verstande wäre und man ihn befragen könnte (wovon bei allen zur Lebens- und/oder Gesunderhaltung erforderlichen Maßnahmen im allgemeinen auszugehen sein dürfte), reicht dies zur mutmaßlichen Einwilligung aus. Dies gilt auch dann, wenn sich der Helfer im Irrtum befindet, d.h. der Patient später erklärt, seine Einwilligung in Wahrheit nicht geben zu wollen. Voraussetzung dafür ist aber immer, dass der Behandelnde sich um eine ernsthafte Erforschung des Patientenwillens bemüht und nicht einfach seine eigenen Ansichten oder vermeintliche allgemeingültige Vorstellungen an dessen Stelle gesetzt hat. Ist bspw. bekannt, dass ein Patient bestimmte Maßnahmen aus religiösen oder weltanschaulichen Gründen generell ablehnt, ist für die Annahme einer mutmaßlichen Einwilligung kein Raum mehr.

Sollten die Eltern eines minderjährigen Patienten nicht rechtzeitig erreichbar sein, kann man in dringenden Notfällen von ihrer mutmaßlichen Einwilligung ausgehen und die zur Abwendung einer unmittelbaren Gefahr erforderlichen Maßnahmen bereits im voraus treffen; die Eltern sind dann baldmöglichst zu verständigen. Falls die Eltern eine aus medizinischer Sicht unabdingbare Behandlung ihres Kindes nicht gestatten wollen (bspw. die Zeugen Jehovas bei Blutübertragungen!), ist diese Entscheidung ebenfalls zunächst verbindlich. In diesem Fall ist unverzüglich das Vormundschaftsgericht anzurufen, das die Einwilligung der Eltern - auch im Eilverfahren - ersetzen kann.

Durchführung "lege artis"

Schließlich ist eine Maßnahme nur dann durch die Einwilligung des Patienten gedeckt, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst ("lege artis") erfolgt. "Kunstfehler" werden, wie der Name schon nahe legt, durch die Einwilligung nicht abgedeckt. Es dürfte aber zu kurz gegriffen sein, zu behaupten, medizinische Maßnahmen könne nach den Regeln der ärztlichen Kunst nur der Arzt ausführen. Die ärztlichen Kunstregeln bilden einen objektiven Maßstab und erfordern nicht, dass der Ausführende approbierter Arzt ist; er muss nur so sicher handeln, wie man es von einem Arzt erwarten würde. An diesem Standard wird er gemessen.

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